hlavicka.jpg, 67kB

LÉČEBNÉ CENTRUM MUDr. ONDRUŠOVÉ [HLUČÍN]

On-line registrace

OSOBNÍ ÚDAJE
Jméno, příjmení, titul *
Rodné číslo *  / 
Pojišťovna *
KONTAKTNÍ ÚDAJE
Ulice, č.p. *
Obec *
PSČ *
Telefon *
E-mail *
Poznámka
VÁŠ SOUČASNÝ LÉKAŘ
Jméno/název *
Ulice, č.p.
Obec *
PSČ

Kontrola * <- do políčka napište slovo "ordinace"
* = povinný údaj

Vytištěno z webových stránek [http://ordinace-hlucin.cz] dne 26. 04. 2018 (09:43)
© Homo Sapiens s.r.o., 2005 - 2018       Realizace: JUVOSOFT.cz, 2012       Návštěvy: Přístupy dnes/celkem (počítáno od 1. 6. 2012)